大承氣湯的臨床運用醫案

  • A+
所屬分類:中藥良方

大承氣湯出自《傷寒論》,所主之證必須俱備痞、滿、燥、實、堅,推究其病理,緣于胃腸實滯不去,實滯不去,緣于腑氣不通,腑氣不通,緣于燥熱內擾。治宜峻下熱結。方劑組成:大黃四兩(酒洗)厚樸半斤(炙,去皮)枳實五枚(炙)芒硝三合上四味,以水一斗,先煎二物,取五升,去滓,內大黃,更煮取二升,去滓,內芒硝,更上微火一、二沸,分溫再服,得下,余勿服。方義:本方為苦寒峻瀉之劑,方中大黃苦寒瀉熱蕩實,芒硝咸寒軟堅潤燥,枳實、厚樸行氣導滯,破結除滿,四藥合用可攻下實熱,蕩除燥熱,適用于痞、滿、燥、實具備之陽明腑實重證。又主熱結旁流,里熱實證之熱厥、痞滿或發狂?!端貑枴づe痛論》云:“熱氣留于小腸,腸中痛,瘴熱焦渴則堅干不得出,故而閉不通矣?!薄毒霸廊珪ば母雇础吩疲骸盎鹦盁嵊粽?,皆有心腹痛證”,《醫學正傳·腹痛》云:“熱郁于內,則腹滿堅結而痛…”?!稌r方妙用·心腹諸痛》云:“如腹脹滿拒按,大便不通宜三一承氣湯下之”?!秱摗け嫣柌∶}證并治》“陽明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足讖然汗出者,此大便已鞭也,大承氣湯主之;若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯;苦腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令致大泄下?!?/p>

  一、病例舉隅

楊某某,女,32歲,護士,第二胎懷孕8個月,5天來不進飲食,滿腹疼痛,大便9天不解,雙下肢不能支撐人體下床活動,臥床1周余,經人介紹,邀吾會診,1987年8月12日,吾到患者家中,見患者臥床不起,病人痛苦面容,臉色潮紅,腹痛難忍,已九日未更衣,煩躁不安,手足躁擾,時有譫語,發熱(T38.5°C),血壓:120︱86mmHg,口干,舌質紅無津,脈弦緊,問病史時,曾用開塞路無效,平素身體健康,心血管糸統無異常,家屬本想送上級醫院治療,但患者拒絕,我衛生院西醫建議轉大理市二院治療,我認為此病例雖病情危重,但俱備痞、滿、燥、實之大承氣湯證,不須轉院,便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,約有半痰盂鉗,腹痛大減,體溫正常,上述諸癥均減,患者安靜入睡,二日后,患者能下床活動,能進飲食,二月后順產一女嬰,女孩現已工作。

 二、病例舉隅

李某某,女,16天,順產5天內大便數次,余無異常,爾后不明不因無大便10日,呼吸困難,5天前患兒由大理市二院婦產科轉兒科治療,院方已多次下病危通知,患兒父親是我院職工,1992年5月12日患兒父親邀余到大理市二院兒科抱回患兒(患兒西醫已無法救治,院方通知家屬放棄治療,),當晚12點多到大理市二院兒科時,患兒呼吸困難,無大便10日,腹脹大,昏迷不醒,大理市二院兒科西醫曾用多種方法治療,但未湊效,院方準備放棄治療,患兒家屬亦無望,準備抱回患兒,待我看完病歷和查看患兒病情后,我認為此病例雖病情危重,但俱備痞、滿、燥、實之大承氣湯證,不須放棄治療,便處以大黃5g芒硝5g﹙沖服﹚枳實5g厚樸5g萊菔子5g生甘草5g水煎分3次服(我親自連夜回我大理市中醫院配藥、煨藥),于次日早晨,大便如羊屎,約有半痰盂鉗,隨后體溫正常,上述諸癥均減,5天后患兒各項體征正常出院?,F李某某已上大學。

  三、病例舉隅

李某某,女,50歲,教師,曾患膽結石、膽囊炎(未做手術),擴張性心肌病,由于病痛縱身,活動量少,近日不思飲食,腹脹痛,七天未大便,發熱(T38),汗出,面色潮紅,煩躁不安,手足躁擾,口干,舌紅苔黃,脈洪實,血壓正常范圍,異常心電圖,西醫診為急性腸梗阻,2005年1月26日住大理州醫院普外科保守治療,療效不佳,邀余診治,我認為此病例雖急性腸梗阻,但俱備痞、滿、燥、實之大承氣湯證,不須手術,便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,約有半痰盂鉗,腹痛大減,體溫正常,上述諸癥均減,患者安靜入睡,二日后,患者能進飲食,五日后出院,現健在。

  四、體會

大承氣湯雖有傷正之弊,但往往能救人于頃刻之間,是以臨床一直沿用不斷,并有所發展和創新,如:清代吳鞠通創增液承氣湯、牛黃承氣湯、宣白承氣湯等廣泛應用于臨床,現代藥理研究證明:大黃具有祛瘀生血、瀉下通便改善血管脆性,使纖維蛋白原增加,增強血管的收宿性,促進骨髓制造血小板,促進凝血及保護胃腸粘膜屏障,增強腸蠕動的功能;芒硝具有瀉下作用和消炎作用;厚樸具有抑菌和保肝作用;枳實具有對子宮興奮作用,興奮平滑肌和升壓作用。上述三例病例正是辨證準確、用藥得當,有是證、用是藥、投是方,是故如桴擊鼓。大承氣湯還可廣泛應用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血熱等急腹癥。

本文來源:健康必讀·中旬刊 ? ? ?作者:李育明

附:大承氣湯證臨床新用解析

出處 ?漢·張仲景《傷寒論》

治法 ?峻下熱結,急下存陰。

方藥 ?組成大黃4兩(酒洗),厚樸半斤(炙,去皮),枳實5枚(炙),芒硝3合。

服法與禁忌 ? 上1味,以水1斗,先煮四物,取5 L,去滓,內大黃,更煮取2 L,去滓,內芒硝,更上微火一二沸,分溫再服,得下,余勿服。

  經方新用

●大承氣湯配服安宮牛黃丸治療腦溢血,癥見陽明腑實出現神昏譫語,躁動不寧等癥。

●大承氣湯加蘇葉30g,治療腸梗阻屢攻而不下,形成硬結,故加此松解之。

●大承氣湯加菖蒲12g,郁金15g,蓮子心12g,治療熱結腑實之高熱、神昏、譫語。

●大承氣湯去厚樸易雞內金30g,配海金沙30g,瞿麥18g,滑石20g,琥珀10g,金錢草40g,治療腎結石。

  典型醫案

病例1 患者,男,42歲。素體健康,只因外出助工,暴食后強力勞作,開始腹部小痛,稍有脹感,夜間腹痛劇烈,惡心,微惡寒,自認與受涼有關,服理中暖胃藥,不見好轉。翌日,腹痛依然陣作,壓痛,反跳痛,不大便,不排氣,惡心嘔吐,吐物為腐敗宿食,臭穢難聞,按脈沉遲,急診入院。腹透:診為完全性腸梗阻。建議手術,病人堅持保守治療??淘\:痛苦病面,急腹癥體征已具,口干苔褐少津。

辨證:腸管燥結,腑氣不通。

治法:通腑行氣,峻下結實。

方藥:大承氣湯加味。

組成:大黃15g,芒硝6g(烊化),枳實18g,厚樸30g,廣木香15g,檳榔片18g,蘇葉30g(后下),水煎分2次溫服。

復診:服1劑后,腸見鳴動,小有矢氣,腹痛稍緩,仍脹痛拒按,效不更方,續服1劑,便下糞團硬塊,痛失,按腹松軟,脈見虛緩,后以越菊、保和丸調治而安。

病例2 患者,男,36歲。素有不欲飲水,亦不口渴,體質健康,從無病恙。一日夜突發腹痛,輾轉不安,額出冷汗,面色蒼白,手足欠溫,急診入院。B超示:右腎結石,有少量積水。尿檢:紅細胞(+),少量白細胞??淘\:痛苦面容,色蒼不榮。體征:腎區叩擊痛,向前陰放射。腰部酸墜,臥不敢動,體位稍有不適即疼痛劇作,舌紅苔微黃,脈弦細,重按澀滯。

辨證:腎經虛熱,熬石宿腎。

治法:補腎泄火,通降排石。

方藥:大承氣湯加減。

組成:大黃15g,芒硝5g(烊化),枳實15g,海金沙30g,滑石18g,瞿麥30g,金錢草40g,琥珀9g,冬葵子30g,雞內金30g,石韋25g,牛膝30g。1.5劑/日,分早午晚3次溫服。服藥后多飲水,配合適當跳躍活動或小跑,震動結石下排。

復診:藥服5劑,腎區絞痛漸緩,自身活動尚可,痛苦面容改觀。依上方連服7劑,腎區絞疼消失,惟有腰酸感,飲食生活正常。

  按語

《傷寒論》中的三承氣湯是陽明腑實證的名方,確有斬關奪將,立挽急證的顯著效果,雖方中藥簡,但力專效宏,可謂一大特色,后世臨證遇胃腸有形之邪,結滯不通,腑氣不行,積痹壅塞之證,可一蕩而去之,真可效焉。

習醫者,一談到三承氣,即知大、小、調胃,三方有何異用,當加辨別。臨證中見痞、滿、燥、實、堅俱全者,投服大承氣;燥、實、堅而不痞滿者,調胃承氣湯主之;痞、滿、實而不燥堅者,小承氣湯主之。區別使用,每見卓效。

調胃承氣湯是治實熱在胃,兼顧治腸;若胃膈熾熱,煩悶懊忱,熱燔于肌,兼有便干而高熱不退者,可服調胃承氣湯加辛涼透熱之品,上下分消,表里兩解。尤其城市幼兒,常食奶酪炙烤之品,胃腸積熱,又遇時邪,長期發熱而羈留不退者,調之效優。

小承氣湯在臨床中用之亦多,凡胃腸積滯,腹滿氣脹不行者,無論是因寒、因熱、因食、因積,隨癥加減,皆立刻顯效。小承氣湯雖為實證而立,虛證亦可配伍加減。如氣虛配參芪,陰虧配歸地,寒積配姜附,實熱配梔芩,食積配三仙,血瘀配桃仁等,相輔相成,優勢互補,共同增效。

本文來源:中國社區醫師

發表評論

您必須登錄才能發表評論!