厚樸在大承氣湯中的配伍作用分析

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所屬分類:中藥良方

【摘要】目的:探析厚樸在大承氣湯中的配伍應用和地位。方法:以古今醫家對厚樸在大承氣湯中用法和用量的疑問為線索,從分析大承氣湯中配伍厚樸的煎煮方法、用量和配伍作用,對厚樸在方中的配伍地位進行探討。結論:厚樸在大承氣湯方中的作用是其他行氣藥難以取代的,參考其用量和大承氣湯的醫方目的,作為臣藥更為合適。

大承氣湯是《傷寒論》中的重要方劑,被公認為攻下方劑的代表。后世醫家對此方研究很多,同時一些醫家也對方劑中的配伍提出疑問,而這些疑問主要集中在厚樸及枳實的用法、用量上。

  一 古今醫家對大承氣湯中厚樸用量、用法提出的疑問

很多后世醫家在應用中,對大承氣湯進行化裁,如溫病學派常加重芒硝用量,而減少厚樸、枳實的用量。

1 厚樸、枳實的用量應減少 吳鞠通認為厚樸、枳實性燥,不利于燥結諸癥,同時認為"熱結旁流非氣不通也",故治療陽明溫病、熱結旁流不用大承氣湯而用重劑量調胃承氣湯代之;并且凡使用大承氣湯方時必減厚樸、枳實的用量,以防其燥性。

2 厚樸有重要的作用 有少數醫家認為,厚樸在方中具有重要的作用,并且認為其在大承氣湯中應作為君藥看待。如《醫宗金鑒》記載:"厚樸倍大黃,是氣藥為君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黃倍厚樸,是氣藥為臣,味少性緩,制小其服,欲微和胃氣也。"

  二 從用量和煎煮方法方面分析厚樸

1 用量

1)量最大,但不能為君藥 厚樸在大承氣湯原方中用量是大黃的兩倍,其重要性可見一斑,故吳謙要以其為君藥。然而《內經》記載"主病者為君藥",雖然君藥的用量一般最大,但君藥的確定關鍵是在"主病"。大承氣湯證雖然可見"痞滿燥實",但以"燥實"為主,而且《傷寒論》以其"急下之"為治則,以"得下"為見效的標準,可見大承氣湯以治療"燥實"為主癥。

2)具有重要作用 厚樸的用量大,也體現其重要的地位。如果在大承氣湯中,厚樸的應用單純為治療非主要癥狀的"痞滿",其用量明顯偏大;而且正如張錫純所說"溫燥化熱",又"能使人熱汗出",有傷津化燥之弊,更不宜大量。張仲景治療"燥"偏重的調胃承氣湯證時棄枳、樸不用,可見其燥性;治療非急攻無"燥"癥的小承氣湯證輕用枳、樸,而大承氣湯重用,可見其仲景用藥雖見其燥性,但在大承氣湯方中另有深意,非重下不可。

2.2 煎煮方法 大承氣湯的煎煮方法極為考究?,F在大多數人認為,大承氣湯攻下作用優于其它承氣湯除了藥味不同外,還有大黃后下。然而根據《傷寒論》記載:大承氣湯 "以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內大黃,更煮取二升",大黃煎煮時間為三升水;小承氣湯則"以水四升,煮取一升二合"。 

  三 厚樸在大承氣湯中的配伍作用

藥物的功效是多方面的,在不同方劑中體現不同的作用。厚樸有燥濕消痰、下氣除滿的功效,《醫學啟源》記載其"其味俱厚,體重濁而微降",辛能行氣,苦能瀉濁,入脾、胃、肺、大腸經,李杲在《脾胃論》記載其"能升能降",故能上浮入肺治療痰飲喘咳,中調脾胃化濕除脹滿,下沉行氣寬腸通積滯。厚樸在大承氣湯作用偏重于下行。

1 與枳實相合行氣破結,治療痞滿癥的作用 柯琴云"穢物之不去,由于氣之不順也,故攻積之劑,重用氣分之藥",大承氣湯證"痞滿"與"燥結"相互影響,有形之邪阻礙氣機可加重"痞滿",而無形氣滯亦能加重"燥實"?!睹t別錄》記載厚樸能"溫中行氣……療霍亂及腹痛脹滿";厚樸、枳實相合善于行氣、破氣,又善理脾胃,能消除"痞滿",有助于大黃芒硝的攻下,而且厚樸又能上行入肺除脹,應肺與大腸相表里,開肺氣而助攻下。

2 與枳實相合,增強大黃攻下作用 雖然《傷寒論》中記載大承氣湯證的典型表現可以歸納為"痞滿燥實"四大癥,但也有一些大承氣湯的條文并未記載明顯的"痞滿"癥,如252條"無表里證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯"等,可以推知"痞滿"不是大承氣湯使用的必見癥狀。后世醫家也有很多人認為不應拘泥于"痞滿燥實"的框框,見可下之邪即可用之,由此可推論方中大劑量的厚樸、枳實并非單為"痞滿"而設。 成無己所云"大熱結實者,與大承氣湯……以熱不太甚,故于大承氣湯去芒硝;又以結不至堅,故亦減厚樸枳實也。"認為枳、樸對大便"堅實"癥狀的治療尤為重要?,F代研究論證,單純以瀉下藥組方者效用較緩,瀉下劑配攻下行氣破結藥者效用最強,而且枳、樸的配伍還能夠明顯的增加大黃蒽醌類物質的析出,增強大黃的攻下作用。還有人用均勻設計的方法,證實厚樸和大黃大劑量應用時,大承氣湯攻下力顯著。

3 厚樸對大黃芒硝的反佐 大黃和芒硝相須配伍,攻下軟堅能清除有形實邪,性寒涼能清理燥熱。然而寒性凝滯,有阻滯氣機的傾向,一派寒涼反而有礙于胃腸氣機的通暢,使邪氣不能速去;而在寒涼藥中佐以性溫升散又有助于祛邪的藥,則能增加療效、祛熱邪而不礙氣機,如銀翹散中加入荊芥穗、淡豆豉。而且,大黃和芒硝性寒涼雖能清理大腸之熱,也易傷胃氣,使邪去胃傷,無胃氣可承。大承氣湯證有形實邪與無形氣滯相搏結,燥糞不通,氣滯不行,而祛實邪往往脾胃病氣機通暢為先導;大黃、芒硝有攻下實邪的作用,然而寒性有礙氣機;而厚樸性溫,能辛開苦降,在大承氣湯中既可制約寒性傷胃、阻礙胃氣,性辛開又能通暢氣機,苦降之性又能增加攻下作用。而且有實驗研究證明,小承氣湯中枳實和厚樸促進結腸環肌,并抑制大黃誘發的結腸環肌功能紊亂,這可能有助于增強大黃的攻下能力,并制約大黃引起的不良反應。

  四 厚樸在大承氣湯中配伍地位的探討

經典方中的藥物,雖然藥味少,但方中藥物所起的作用往往為多方面的,使藥物的君臣地位難以確定。正如上文分析:厚樸能直接的加強大黃的攻下作用,表現為臣藥;厚樸又能直接治療"痞滿"次要癥狀,表現為佐助藥;厚樸溫開、行氣散結作用,又能反佐大黃和芒硝寒凝阻礙氣機,表現為佐制反佐藥。結論:厚樸在大承氣湯方中的作用是其他行氣者難以取代的,再參考其用量和大承氣湯的立方目的,作為臣藥更為合適。

文章來源:健康必讀·下旬刊 ? ?作者:林伯

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