大承氣湯醫案解析

【組成】生大黃(后)12 g 厚樸24g 枳實12g 芒硝(沖)9g

大黃

【主治】(1)陽明腑實證。大便不通,矢氣頻頻,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之則硬,日晡潮熱,神昏譫語,手足然濈汗出,舌苔焦黃起刺,或焦黑燥裂,脈沉滑或沉遲有力。(2)熱結旁流證。下利清水,色純青,其氣臭穢難聞,臍腹疼痛,按之堅硬有塊,口舌干燥,脈滑數。(3)里熱實證之熱厥、痙病或發狂。

【大承氣湯醫案1】

李士材治一 傷寒,八九日以來,口不能言,目不能視,體不能動,四肢俱冷,咸謂陰證。診之六脈皆無,以手按腹,兩手護之,眉皺作楚。按其趺陽(注:足背動脈),大而有之,乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯,病家惶懼不敢進。李曰:“君郡能辨是證者,惟施笠澤耳?!毖釉\之,若合符節(注:兩半兵符完全相合方可發兵)。遂下之,得燥屎六七枚,口能言,體能動矣。故按手不及足者,何以救垂厥之證耶? (摘自《續名醫類案》)

【分析】

古人病案以簡略者居多,本案開頭“傷寒”二字不必深究,關鍵是辨清現為何證。除非當前辨證存在疑問,不能肯定,可再詳詢起病之始因及疾病發展過程。詢而仍不能詳者,只好先試探性治療,視病情輕重,開方先以半劑至三劑為宜。
本案初看確似將夭之陰寒重證,尤其“六脈皆無”,使醫生、家屬都極易失去信心,一般會考慮避免開方而直接囑其準備后事。李氏業醫極為嚴謹,無論病之輕重,治愈希望之大小,咸細察之,以盡一己之責。從本案來看,醫生仔細地診察起了關鍵作用。我們診病時也不可漏過任何線索,對病重者尤須如此,診務繁忙時尤其不可草草了事(寧可限號也要對診治過的每一個病人負責)。
本案從“以手按腹,兩手護之,眉皺作楚”來看,顯屬拒按之實證,是西醫急腹癥最常見的表現,如腸梗阻、腸套疊、胃腸穿孔、急性闌尾炎、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎等。中醫往往辨為寒秘或熱秘之重證、寒凝氣滯重證、腸癰、蛔厥、少陽陽明合病等?!鞍雌漉藐?,大而有之,乃知腹有躁屎也,欲與大承氣湯”,這不但是李氏豐富的臨床經驗及由此形成的膽識,更為現代中醫應該注意的是,切脈的三部九候之法并非已完全失去意義,尤其是寸口無脈的情況下,不可草率認定全身亦無脈。病人腹部大實證由傷寒表證逐漸發展而來,按仲景六經辨證的規律,極有可能是傳入陽明而成腑實之證。取候陽明胃氣的趺陽脈“大而有之”而非沉緊來看,當為熱秘重證,而非寒秘重證。然而為何出現“口不能言,目不能視,體不能動,四肢俱冷”呢?此因大實于內,陽氣閉阻,不能外達所致(肝郁犯脾重證致身重、肢厥,其理同)。既是熱秘重證,自當用大承氣湯。然與前眾醫皆相悖,病家不敢取信。此時不可強求以促其服藥。萬一有誤,死無葬身之地也!任何時候、任何病情,都不能給病人打包票,寧可病人暫時流失,名氣出得晚一點。李氏請病家甚為信任的施笠澤一起診斷,甚可借鑒。證已辨無疑,選方恰當,果然效如桴鼓。

【大承氣湯醫案2】

吳姓婦人,病起六七日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉七日未行,身不發黃,胸不結,腹不脹滿,惟滿頭劇痛,不言語,眼張,瞳神不能瞬,人過其前亦不能辨,證頗危重。余曰:日中不了了,睛不和,燥熱上沖,此陽明篇三急下證之第一證也。不速治,行見其腦膜爆裂,病不可為矣。于是遂書大承氣湯方與之:大黃四錢、枳實三錢、川樸一錢、芒硝三錢。并囑其家人速煎服之,竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上沖額頂,故頭汗出,滿頭劇痛,神識不清,目不辨人,其勢危在頃刻。今一劑而下。亦如釜底抽薪,泄去胃熱,胃熱一平,則上沖燥氣因下無所繼,隨之俱下,故頭目清明,病遂霍然。非若有宿食積滯,腹脹而痛,壯熱譫語,必經數劑方能奏效,此緩急之所由分也。是故無形之氣與有形之積,宜加辨別,方不至臨診茫然。 (摘自《經方實驗錄》)

【分析】

本案若為單純氣分熱盛證(或名肺胃熱盛證、陽明經證),絕不會僅見頭汗出。僅頭汗出者,大約有五種情況可能導致:
①進食時,此為生理現象;
②上中焦火熱上攻;
③濕熱壅遏;
④飲邪上犯;
⑤陽明腑實證。
本案有壯熱,可能是②、③、⑤之一。病起前即始便秘,胸不板結滿悶,可排除②。并非身熱不揚,也不脘腹脹悶及惡心欲嘔,也非黏滯性便秘,又可排除③,則必為陽明腑實證中熱夾濁氣上攻清竅所致?!巴癫荒芩病憋@示陰液大傷筋脈失養,正是仲景三急下證之一。惟“腹不脹滿”似陽明腑實證中的調胃承氣湯證。然而病確已急,不可緩攻,遂采用大承氣與調胃承氣二方之義。調胃承氣去甘緩之甘草,大承氣將原來大黃和厚樸的用量比由1:2調轉為4:1,減少消脹之力而突出瀉下軟堅之大黃、芒硝,并保留下氣助推之枳實。全方考慮極為仔細慎重,不拘泥成方,適合臨床靈活變通,竟一劑而愈。值得注意的是,危急病只能一劑一劑甚至半劑半劑跟蹤觀察,不可一次性開三五劑,謹記慎之。

——本文摘自《方劑學案例分析》

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