大黃附子湯的功效與作用,大黃附子湯醫案

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所屬分類:經方論治

【大黃附子湯組成】

附子

生大黃(后)9g? 制附片(先)9g? 細辛(先)3g

【大黃附子湯主治】

寒積里實證。腹痛便秘,脅下偏痛,發熱,手足不溫,舌苔白膩,脈弦緊。

【大黃附子湯醫案】

李某,67歲,農民。入院前12小時突然劇烈陣發性腹痛,由臍周延及右下腹部,痛時轉側不安伴汗出,嘔吐多次,腹部脹滿。無排氣及排便,腸鳴音微弱。腹部平片顯示:上腹部有充氣脹大之腸管,并有明顯液平面。診斷為“腸梗阻”。給予靜脈補液加抗生素等保守療法,并投大承氣湯1劑,服藥后除腸鳴音增強外,余證未減,腹脹腹痛反更加劇烈,患者痛苦,坐臥不安,呻吟不已。邀余會診,癥見患者面色灰白,腹脹如鼓,喜溫喜按,按則痛緩,尿黃,便秘不出,舌紅苔黃,脈沉緊。證屬脾陽不振,寒滯冷積,患者年高體弱,其證為寒,西醫保守療法與大承氣湯,使其陰寒更甚。中醫診為“腹痛,關格”,此時治當溫健脾陽,攻逐冷積。予大黃10g(后下),制附子12g,萊菔子30g,大腹皮20g,急煎口服,并配合針刺雙側足三里,留針2小時,每隔10分鐘提插捻轉1次。盡劑后得矢氣、排便,腹脹頓減,效不更方,又2劑。諸證悉除,調養出院。 (摘自《陜西中 醫》

【醫案分析】

患者初時確診為腸梗阻,“腹部脹滿,無排氣及排便,腸鳴音微弱”,在中醫中也是非常嚴重的腑實證。如此急重,虛秘不太可能,多是實證、或以實為主。實證便秘無非寒、熱、蛔蟲梗阻三種。大承氣湯善治腸梗阻,可明顯增強大腸蠕動,幫助排便。前醫未及細辨,便投一劑,恐是純以西醫藥理思維開出此方。腸蠕動果然增強,然而“腹脹腹痛反更加劇烈”。是病重藥輕,還是方向有誤?病危之時,心無把握,邀他醫會診,可取。會診見“面色灰白......喜溫喜按,按則痛緩......脈沉緊”,作者判斷是“脾陽不振,寒滯冷積”之證,即虛、實寒相兼的腑實證。另外,若確又有“喜按,按則痛緩”,倒真可肯定虛的因素明顯,只是如此急重的腑實證有這種表現確屬罕見。
最具迷惑性的是,患者還有“尿黃....舌紅苔黃”,是里實熱的特征。初學《金匱》時,觀條文“脅下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”,對寒積為何伴發熱甚為存疑。后漸接觸數案寒積重證,多有伴發低熱,且僅以大黃附子湯,并不寒熱并治,效果甚速。始信仲景之如實記載,亦迫使我思考:是寒實郁而生熱所致?既然實寒積滯已能確診,又存在寒實郁熱的可能,應該可以按寒積來治了。至于虛的因素,目前看不出來是當務之急。若出現了尺脈微、虛汗大作、心慌頭暈,倒應先救其虛。故可本著急則治標和先治新病和實證的原則,先予溫下,作者正是以作為實寒積滯代表方的大黃附子湯為基礎,考慮到脹甚,加除脹效佳的萊菔子、大腹皮,并針刺足三里(估計是考慮到現代研究成果,針刺足三里可使胃腸蠕動有力而規律,并能提高多種消化酶的活力,增進食欲,幫助消化)。結果一劑效宏,兩劑病除??刹豢赡苁亲闳锲鸬男??足三里也算是急救穴之一,用于急救時最多讓人蘇醒,若用于加強腸蠕動最多作為輔助,若作為長期逐漸地改善增強胃腸功能還差不多,對于腑實急證恐難起主要作用。其他類似病案并不配用此法,效果亦佳,可為一證。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于大黃附子湯的論述

大黃附子湯?(《金匱要略》)

大黃附子湯屬二類方。主要掌握它證候形成特點,和它的用藥特點。二類方它不像一類方,是全面掌握的。

主證病機分析

寒積里實證

  • 寒邪積滯,阻于腸道─腹痛便秘。
  • 寒滯厥陰─脅下偏痛
  • 寒凝氣滯─發熱,手足厥冷
  • 寒實左證─苔白膩,脈弦緊。

從主治證的病機特點來看,寒積里實證,對這個證的認識,歷來討論的比較多,有幾個疑點,首先一個,這個寒是哪里來的?以往有些提法比較模糊,既提它陽氣不足,又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。陽氣不足,有內寒產生的意思。如果說是虛寒證為基礎這個寒,然后寒性收引凝滯,導致寒實或者冷積,郁滯再當然以腸道為主,那這就不是純的一個寒積里實,治療上就應該溫補結合。而大黃附子湯,它寒邪積滯,阻于腸道,而且都認為寒邪入里,治法上體現的是散寒。從古到今很多方書,提到它都是溫散,而且正氣基本不虛,它沒有配補益藥。所以說應該說這方,是寒積里實,是實證為主。那有這個寒邪,即使是外來直中的寒邪,傷不傷陽呢?不同程度會有傷損陽氣,但在這里不是主要的,不是個很突出的。所以從主治證候分析來說,病位是寒邪積阻于腸道,寒性收引凝滯,導致腹痛。而且寒邪收引,腑氣不通,可以腹痛便秘。

至于這個寒滯厥陰,歷來有兩種看法,它反應出脅下偏痛。有的人說這個脅下偏痛的偏是寫錯了。應該是脅下滿痛。是錯簡了。有些醫家有這個認識。有些醫家根據脅下厥陰經所經過的地方,是寒邪直中厥陰所導致,厥陰經有寒,所以脅下偏痛。但是有一部分醫家,這個比例相當多,就是說病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應該是脅腹滿痛。還是寒邪凝滯造成的。由于腹痛影響到脅,是這樣認識的。

至于發熱,歷來也有兩種看法,有一類認為這個發熱,他不是有手足逆冷,手足厥冷嗎?是有發熱,又有逆冷,外來寒邪侵犯造成的。所以用細辛,一來以發散,但是多數認為是陽氣被郁,體內陽氣被寒邪郁而,入里之寒,郁而化熱。有發熱。

寒實證的舌像脈像,苔白膩,脈弦緊。都是一種實證的表現。所以大黃附子湯證是寒積里實證。我看法是腑氣不通,寒相突出,寒性收引凝滯,腹痛便秘這一派偏寒像,虛證不明顯。多數是寒邪直中,造成傷及胃腸為主。也包括我們前面所講,像常用類,偏寒證,正氣不虛的。大黃附子湯證,也常出現。也包括像用于腸梗阻之類的,這類大便不通的偏于寒證的,正氣不虛的這類。這個方也可以做為基礎方。因為當年在這方面的研究當中,溫脾湯也好,大黃附子湯也好,都做為基礎方在使用了。

另外,正氣比較壯實的,過食生冷導致胃腸寒積,正氣不虛,也屬于這一類寒積里實證,這是做于一個成因來說,所以從治法來講,里寒要溫里,要散寒,溫散的結合,同時通便止痛,所以以往對這個證候的分析,一個是寒哪里來,里寒證形成是兩個大的方面。(1)陽虛寒從中生。(2)外來寒邪直中。外來寒邪直中可以由氣候因素,可以由飲食因素的,飲食生冷這些。從這個看,過去有的提到陽氣不足,你既然感受寒邪,直中也好,過食生冷也好,也可以導致陽氣受傷。但是做為整個證候成因,和它的病機特點來說,還是實證為主的。

功用

溫里散寒。

方解

附子 大黃 細辛

所以從這個方里的用藥,大黃附子聯合做君,溫里祛寒和瀉下通腑相結合,這里附子、大黃相配,一般來講,附子量大于大黃,使全方體現出以溫為主,溫下結合的基本結構。大黃在這里也是一種去性取用的方法。所以從仲景這樣用了這個基本結構,到后來的《千金方》上的三個溫脾湯,和后世溫下方法都模仿這樣的一個結構。細辛在這里既能助附子祛寒,它既能祛里寒,也能散表寒。所以體現出整個方溫里散寒的特點。

用量

它的用量特點,附子用量是仲景用附子量最大的。因為它和大黃同用。所以用量要較大。在像麻黃附子細辛湯里,這三個藥都是溫性的,附子用量就不會這樣大,這方里由于與大黃同用,所以一般要求附子量大于大黃。那樣附子就用到三枚,是仲景方里附子用量可以說最大的。另一特點是去性取用。

運用

辨證要點

腹痛便秘,手足逆冷。這個手足逆冷,歷來的解釋就是陽氣被郁以后,不能布達四肢,寒邪郁遏陽氣不布達四肢,它和陽虛寒從中來的手足逆冷不同。這是辨證要點。

使用注意

大黃用量一般不超過附子。這是體現溫下和溫散結合的一個方劑。

隨證加減

它是一種寒實證。不管是過食生冷引起,外寒直中引起,都是寒實證。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重,寒像明顯加肉桂。桂、附聯合,祛里寒力量更強。

如果結合有體虛情況,加黨參、當歸溫補結合。說明它典型的這個證,本身沒有虛像或者虛像不明顯。如果寒積阻滯氣機脹痛,這也是常見的,所以加厚樸、木香,行氣除滿止痛。如果積滯比較輕,那當然反映在疼痛不明顯或較輕,脹滿也不顯著,或者體質較虛,可以大黃來減緩它的功下能力,或者用制大黃,或者是適當考慮在用量上調整,這是這個方的隨證加減情況。

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